Despre strabism

Strabismul sau deviatia ochilor

Este o afectiune in care pozitia ochilor nu este paralela.

Strabismul poate aparea la un ochi sau – mai frecvent – la ambii ochi, constant sau intermitent.

Cat de des apare?

  • 4-5% din copiii nascuti într-un an sunt strabici
  • 50% au ambliopie (vedere scazuta sau ochi lenes)

Care sunt cauzele?

  • Ereditate – mai ales ereditatea viciilor de refractie (miopie, hipermetropie, astigmatism) – în 60 – 80% din cazuri
  • Afectiuni ale sistemului nervos
  • antecedente neurologice neonatale – prematuritate, dismaturitate, infirmitate motrice cerebrala, meningita.
  • traumatisme craniene, ale orbitei
  • Vicii de refractie (dioptrii), diferente de refractie între ochi.
  • Hipermetropia este frecvent asociata cu strabismul convergent.
  • Modificari congenitale ale oaselor orbitei.
  • Ptoza unilaterala (pleoapa cazuta), cataracta congenitala unilaterala
  • Cauza necunoscuta – foarte frecvent nu gasim o cauza a strabismului

Miscarile ochiului sunt asigurate de sase muschi pentru fiecare ochi:

  • 2 orizontali
  • 2 verticali
  • 2 oblici

Coordonarea pozitiei si miscarilor oculare este realizata de sistemul nervos central si este guvernata de niste legi care fac ca strabismul sa afecteze in marea majoritate a situatiilor ambii ochi desi strabismul este apparent doar la unul.

ochi-strabism

Ce tipuri de strabism exista?

  • Dupa directia deviatiei :
Convergent ( Esotropie) ochiul fuge spre nas.
Divergent ( Exotropie) ochiul fuge spre tâmpla
Vertical ( de obicei asociat cu strabism convergent sau divergent) HipertropieHipotropie ochiul fuge în susochiul fuge în jos
  • Dupa vârsta de debut :
  • Strabism congenital – apare in primele 6 luni de viata
  • Strabism castigat

Forme particulare

  • strabism acomodativ – apare aproximativ la doi ani, frecvent intermitent, dispare dupa corectia optica a hipermetropiei.
  • strabism orizontal cu componenta verticala
  • strabism cu ambliopie organica – cataracta, traumatisme oculare

Strabismele pot fi constante sau intermitente, monoculare sau alternante.

Strabismul este frecvent insotit de ambliopie.

Ce este ambliopia ?(ochiul lenes)

  • Este scaderea acuitatii vizuale (AV) a unui ochi sau a ambilor.
  • Ambliopia este profunda daca – AV<20/200
  • medie daca – AV: 20/100 – 20/40
  • usoara daca – AV> 20/40

Cauzele ambliopiei :

  • prin deprivare – când din primele săptămâni de viata, din cauza unui obstacol (cataracta congenitala unilaterala sau alte boli organice), ochiul nu vede si in consecinta vederea nu se dezvolta normal
  • Cand copilul are indicatie sa poarte ochelari si nu ii poarta – vederea rămâne slaba, mai ales cand exista diferente de dioptrii intre ochi
  • ambliopia strabica – data de competitia care exista intre ochi – astfel cortexul va folosi preferential ochiul care vede mai bine si fixeaza, iar ochiul strabic rămâne aproape nefolosit.
  • Cea mai frecventa cauza este diferenta de dioptrie dintre cei doi ochi (anizometropie)

Copilul NU SE NASTE CU AMBLIOPIE, ea se instaleaza pe parcurs prin neutilizarea unuia dintre ochi deci POATE FI PREVENITA prin controale la varsta mica si corectarea cat mai rapida a dioptriilor prin ochelari.

Strabismul si ambliopia sunt doua conditii în care copilul este privat de vedere binoculara normala, utilizând doar un ochi.

Scopul tratamentului este de a face copilul sa vada perfect cu fiecare dintre ochi si sa foloseasca amândoi ochii în acelasi timp, permiţându-i vederea binoculara si în consecinta dezvoltarea normala a vederii in spatiu ( 3 D).

Ce este vederea binoculara?

Este posibilitatea de a percepe ca senzatie unica imaginile receptate de fiecare ochi.

Vederea binoculara nu poate exista decât în anumite conditii: vedere buna la ambii ochi, ochi paraleli, miscari oculare normale.

Vederea binoculara are trei grade:

  1. perceptia simultana
  2. fuziunea – la nivelul creierului (adica suprapunerea celor doua imagini)
  3. vederea stereoscopica (in spatiu) adica posibilitatea de a aprecia corect distantele si obiectele in miscare

Vederea binoculara nu este înnăscuta, este un reflex conditionat care se formeaza si se dezvolta în primii cinci ani de viata ( in special in primele 6 luni) dintre care cai mai importanti sunt primii doi.. În toata aceasta perioada este o functie fragila. Un strabism survenit precoce duce la o vedere monoculara sau binoculara anormala care este greu de tratat daca intervenim târziu.

TRATAMENTUL STRABISMULUI SI AMBLIOPIEI

“Niciodata nu este prea devreme sa tratezi un strabism !”

Tratamentul trebuie instituit cât mai devreme pentru ca eficacitatea lui sa fie mai buna.

Scopul tratamentului:

  • Obtinerea acuitatii vizuale normale la ambii ochi
  • Alinierea ochilor (pozitie paralela) – reducerea deviatiei strabice
  • Obtinerea sau imbunatatirea vederii binoculare

Cand incepem tratamentul?

  • Strabismul congenital – apare in primele 6 luni de viata. El trebuie abordat inca de la aceasta vârsta, altfel vederea binoculara nu se mai dezvolta normal.
  • Consultul trebuie facut chiar mai devreme, in primele luni. Strabismul poate fi cauzat de o ambliopie organica (cataracta, glaucom congenital, tumori) care necesita, urgent, alt tip de tratament initial si apoi recuperarea ambliopiei si corectia strabismului daca mai este prezent
  • Daca strabismul apare mai târziu – de asemenea tratamentul trebuie sa inceapa rapid pentru a regasi elementele vederii binoculare si pentru a le permite sa se dezvolte.

In ce consta tratamentul?

•  Corectia viciilor de refractie (dioptriile) – cât mai devreme, chiar sub un an.

Toti copii care au strabism trebuie sa poarte ochelari, constant, toata ziua. Scopul este obtinerea unei vederi bune si egale, permit utilizarea prismelor (lentile speciale pentru corectia deviatiilor mici), permit ocluzia (acoperirea unui ochi).

Masurarea corecta a dioptriilor se face dupa instilarea de picaturi cu substante speciale care imobilizeaza capacitatea ochiului de a acomoda (atropina sau cyclogyl). Nu se poate face o evaluare corecta vizuala a unui copil fara masuratori repetate ale refractiei dupa administrarea de picaturi cicloplegice. Modul de aplicare precum si tipul de picaturi vor fi decise de catre medic si adaptate varstei si particularitatilor pacientului.

•  Tratamentul ambliopiei – acoperirea ochiului bun pentru a obliga ochiul slab sa lucreze .

Durata tratamentului este în functie de profunzimea ambliopiei si vârsta.

Ocluzia:

Poate sa fie totala, daca e vorba de o ambliopie profunda (6 – 7 zile pe săptămâna) sau partiala (câteva ore pe zi) în ambliopiile usoare si medii. Se adapteaza la varsta si nivelul acuitatii vizuale respectand principiile Ghidului international de tratament al ambliopiei. Medicul va adapta tratamentul la fiecare caz in parte.

În cazul în care copilul refuza sa colaboreze se poate încerca penalizarea cu atropina dar fara sa aiba aceeasi eficienta si este preferabil sa fie doar o etapa intermediara. Atropina in administrare repetata

Cooperarea copilului la ocluzie depinde foarte mult de parinti. Daca parintii inteleg scopul, importanta si efectul ocluziei, pot fi eficienti in aplicarea si succesul acestei metode.

OPERATIA DE STRABISM

Nu constituie decât o etapa în tratamentul strabismului.

In ce consta operatia?

Tehnica operatorie consta în slabirea muschilor hiperactivi (retropozitie) si/sau întărirea muschilor hipoactivi (scurtare, avansare). Tehnicile moderne, utilizate doar in centrele specializate cum este OFTAPRO, folosesc incizii mici (3-4 mm) motiv pentru care recuperarea este foarte rapida. Exista si operatii speciale, complicate in strabismele mai putin obisnuite. Uneori trebuiesc operati mai multi muschi. Decizia apartine in totalitate chirurgului strabolog si planul preoperator poate fi modificat pe parcursul interventiei in functie de constatarile din timpul interventiei. Interventia pentru strabism este o interventie delicata si necesita un chirurg specializat in acest tip de chirurgie deoarece este foarte posibil ca o necunoastere exacta a tuturor aspectelor sa duca la rezultate nedorite si uneori ireversibile.La fel de important este si procesul de evaluare preoperatorie si rationamentul preoperator.

În strabismele concomitente ( cand vederea este buna pe amandoi ochii) se opereaza de obicei ambii ochi –deoarece pe partea opusa apar reactii compensatorii (caile vizuale se incruciseaza la nivelul creierului).

Care este vârsta optima pentru operatie?

Vârsta optima pentru operatie depinde de vârsta de aparitie a strabismului.

•  Strabismul congenital – care apare in primele 6 luni de viata – trebuie operat cit mai repede, chiar sub vârsta de 1 an, altfel copilul nu mai dezvolta vedere binoculara normala.

Este o afectiune complexa care afecteaza mai multe perechi de muschi. De obicei sunt necesare doua sau trei operatii pentru rezolvarea tuturor problemelor.

•  Strabismul aparut mai târziu – dupa epuizarea celorlalte forme de tratament: ochelari, ocluzie – daca deviatia persista – se trece la tratamentul chirurgical. Este ideal ca aceasta operatie sa fie efectuata inainte de varsta de 4 ani si jumatate dar ca idée generala, cu cat este mai scurta perioada de dezechilibru (intre aparitia strabismului si operatie) cu atat sunt mai bune rezultatele.

Este necesara inca o operatie?

Daca unghiul de strabism este mare, in ambliopie mare, in strabisme paretice – dupa o prima operatie este necesara corectarea unghiului restant, deci a doua operatie , efectuata pe alti muschi, fara ca aceasta sa reprezinte un esec al primei operatii.

Operatia se executa în anestezie generala, în conditii de perfecta sterilitate. Dupa operatie copilul pleaca acasa chiar fara pansament, daca operatia s-a efectuat doar pe un muschi la un ochi.

Primul control postoperator se face a doua zi si se trece în etapa de tratament postoperator.

Chiar din primele zile se încep seriile de tratament ortoptic pentru întărirea efectului obtinut prin operatie si reeducare senzoriala a vederii binoculare.

Ce riscuri si complicatii pot aparea?

In orice interventie chirurgicala exista teoretic riscuri ale anesteziei si operatiei.

In strabism riscurile sunt minime:

  • Diplopia (vederea dubla) dupa operatie este tranzitorie
  • Infectiile postoperatorii sunt prevenite prin instilatiile antibiotice, antiinflamatoare si pastrarea riguroasa a igienei ochiului si mâinilor. Se manifesta cu: pleoapa umflata, ochi rosu, secretie muco-purulenta si pot evolua spre celulita.

Daca totusi apar semne de infectie post-operator se incepe rapid tratament si pe cale generala cu antibiotice, antiinflamatoare, antialergice si toate aceste semne dispar.

  • Incidentele intraoperatorii sunt prevenite printr-o tehnica operatorie corecta.
  • Supra sau sub corectii ale unghiului de strabism care necesita o alta interventie. Riscul este mai mare la strabismele complexe, cu unghi mare si la cele cu debut sub varsta de 6 luni. Uneori tratamentul chirurgical trebuie facut in etape datorita particularitatilor cazului.

LASERUL NU SE FOLOSESTE IN CHIRURGIA STRABISMULUI DEOARECE NU ARE APLICATIE. LASERUL SE FOLOSESTE IN OFTALMOLOGIE IN ALTE TIPURI DE INTERVENTIE IN CARE TREBUIE SA ELIMINE ANUMITE TESUTURI. IN OPERATIA DE STRABISM TOATE TESUTURILE TREBUIE SA-SI PASTREZE STRUCTURA SI INTEGRITATEA PENTRU UN REZULTAT FUNCTIONAL SI BUN SI PENTRU A PERMITE RE-INTERVENTIA.

AFIRMATIA CA UN STRABISM “A FOST OPERAT CU LASER” TINE DE LIPSA DE SINCERITATE SAU DE O INFORMATIE VOIT ERONATA IN SCOP COMERCIAL.

Exercitii ortoptice

Reeducarea ortoptica este totdeauna precedata de tratamentul ambliopiei si, daca e cazul, de interventie chirurgicala.

Exercitiile ortoptice sunt efectuate la sinoptofor. Sunt eficiente post-operator, dupa ce deviatia a fost corectata prin operatie.

Sunt indicate si in strabisme care nu necesita operatie: strabisme cu deviatie mica, insuficienta de convergenta (o conditie in care ochii nu functioneaza bine la vederea de aproape), tulburari de acomodatie, tratamentul ambliopiei.

Rezultatul este obtinerea si educarea vederii binoculare, adica invata copiii sa priveasca cu ambii ochi deodata.

NISTAGMUSUL

Reprezinta o miscare oscilatoare, involuntara, mai mult sau mai putin ritmica a ochilor.

Poate fi insotit de strabism sau ochii sunt relativ paraleli.

Nistagmusul congenital motor apare la ochi normali, cauza este un dezechilibru al sistemului nervos care coordoneaza miscarea ochilor.

Vederea poate fi normala,dar din cauza miscarii ritmice imaginea este perceputa si recunoscuta cu întârziere.

In unele cazuri, in privire laterala, miscarea pendulara incetineste si vederea este mai buna (zona de blocare a nistagmusului)

De obicei copilul tine capul intors intr-o parte ca sa poate aduce privirea in acesta “zona de neutralizare” si sa vada mai bine.

Nistagmusul senzorial apare la ochi cu afectiuni oculare grave: cataracta congenitala, albinism ocular, atrofie optica congenitala.

Vederea in aceste cazuri este scazuta.

Nistagmusul castigat – aparut dupa vârsta copilariei este cauzat de leziuni ale sistemului nervos. Este caracterizat prin miscari ale ochilor haotice, verticale si orizontale.

Este obligatoriu consultul neurologic amanuntit.

Tratamentul are ca scop:

  • Reducerea amplitudinii miscarii si astfel imbunatatirea vederii
  • Reducerea pozitiei vicioase a capului

Tratamentul se face cu:

  • Prisme – care indreapta privirea spre zona de neutralizare.
  • Operatia – reduce amplitudinea miscarii, corecteaza strabismul cind acesta co-exista.

Rezultatele tratamentului sunt bune in unele cazuri. Se poate obtine o reducere a nistagmusului cu imbunatatirea vederii, dar nu disparitia sa totala.

INTREBARI SI RASPUNSURI DESPRE STRABISM

1. La ce vârsta este indicat sa facem primul consult oftalmologic la un copil?
Cât de devreme posibil, chiar de la vârsta de 2 – 3 luni.
2. Cum descoperim un strabism la un copil?
Daca fuge ochiul când este obosit sau când acoperim celalalt ochi cu mâna.
3. Care sunt copiii cu risc?
Cei cu tulburari de refractie (dioptrii) sau din familii cu ereditate în strabism.
4. Strabismul este ereditar?
Da, exista o componenta de ereditate în strabism.
5. Copilul meu are strabism, trebuie examinat si fratele lui?
Da, obligatoriu.
6. Ochelarii sunt indispensabili la un copil cu strabism?
Da, obligatorii.
7. De ce se examineaza copilul dupa atropina sau ciclogyl?
Pentru imobilizarea acomodatiei în scopul masurarii corecte a dioptriilor.
8. Ce este ambliopia?
Scaderea acuitatii vizuale, reversibila daca tratamentul este precoce.
9. Cum descoperim un ochi ambliop?
Prin examen la oftalmolog sau când observam ca plânge si se fereste daca acoperim cu mâna ochiul bun.
10. Ce este vederea binoculara?
Posibilitatea perceperii ca senzatie unica a imaginilor percepute de fiecare ochi.
11. La ce foloseste ortoptica?
Ortoptica formeaza si educa cele trei grade ale vederii binoculare: perceptia simultana, fuziunea si vederea spatiala.
12. De ce trebuie început tratamentul precoce?
Este cu atât mai eficace si mai scurt ca durata cu cât se instituie mai aproape de aparitia strabismului.
13. La ce vârsta se termina tratamentul?
Nu exista un standard, în principiu când exista stabilitatea rezultatelor.
14. Este strabismul responsabil de retard scolar?
Nu.
15. Este responsabil de disfunctia manualitatii?
Da, prin absenta vederii binoculare, a vederii în relief.
16. Persista disfunctii mai târziu?
Absenta vederii binoculare poate fi un handicap în anumite profesii (desen industrial, microscopie, etc.)
17. Orice copil trebuie sa fie supus unui examen oftalmologic?
Da. Chiar daca nu se observa nimic anormal orice copil trebuie supus unui examen de rutina inainte de a implini 5 ani. 

In concluzie

Doua reguli absolute:

  1. Consultatie precoce
  2. Purtarea constanta a ochelarilor.

Patru erori de evitat:

  1. Întârzierea tratamentului
  2. Purtarea intermitenta a ochelarilor
  3. Interventia chirurgicala efectuata prea târziu
  4. Sa consideram ca operatia este finalul tratamentului.